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2018年1月2日 星期二

【淋巴引流】癌症術後淋巴水腫,下肢自我引流(Self-MLD)示範




「淋巴結摘除後,我還能夠運動嗎?過去我常做的瑜伽、慢跑、游泳...這些事情,會不會動了一下腳就腫?」

「腿好像越來越脹、越來越重,感覺好可怕!不早點消腫的話就會變成大象腿了,但是又要怎麼消腫呢?」

「醫生只說要小心預防淋巴水腫,可是沒有說腿腫的時候到底該怎麼辦,只說要穿壓力襪,只能這樣做嗎?」

有任何狀況當然是要先求診,但是狀況發作的當下,哪有辦法隨時去掛號看醫生呢?先學習自我引流的技術,就能夠幫助自己應付突發的水腫相關問題。


【先說醜話——這篇文章只是原則而已,最正確的自我引流,還是要由治療師當面教導】


為了讓大家真正確實得到專業幫助,因此我先列出五則治療師的叮嚀,或著也預告各位若只看影片自學引流可能會遇到何種困難。

▎力道很難拿捏


淋巴引流的力道極輕,但是你知道:到底有多輕嗎

初始淋巴管分佈在真皮層與皮下組織的深度、並非肌肉層,只能夠足以「牽動皮膚且不施壓」的力道才能完整引流。若力道過重,那麼就會像被壓扁的水管一樣,液體是無法在管腔內流動的。老實說一路受訓過來的治療師都覺得力道超級細微難抓到爆炸。


淋巴水腫的力道非常輕巧,大約等同於一枚硬幣放在皮膚上的壓力。(圖/Pixabay)

是的,單純按圖索驥並無法反映出力道的正確性,最好是有治療師確認力道,才能成功引流,不小心做得太重,反而可能有反效果

▎手技不只一種


除了力道之外,技法上也有差別。這是因為影片為求簡單易學,所以有做簡化,大致上只採用雙指牽拉、四指平推的動作,但在 Dr.Vodder 所設計的徒手淋巴引流技術,在不同部位或用途上還有各類手法,例如旋轉、泵送、雨刷⋯⋯等等變化。

▎引流路徑對嗎


不清楚淋巴管走向就做引流,就像自助旅行沒有地圖一樣,可能走錯路還不曉得。

除了方向、順序之外,更要懂得這些手法的原則就是在於跨越「分水嶺(Watershed)」——也就是身體淋巴管線分佈密度較低的部位,要用雙手確實地把液體帶越國境,才能達成引流。


被分水嶺(Watershed,紅線)分隔的淋巴流域,各有最適合回流到的部位,
正面半身如腋下淋巴結(Axillary Nodes)或腹股溝淋巴結(Inguinal nodes)。
(圖/A.D.A.M. The Human Body, Lymphatic System)

第一次做自我引流的人,要在(看起來霧煞煞的)皮膚上找到確切位置,就像在森林裡面找到自己現在到底是站在地圖上的哪個點。熟悉淋巴管分佈的治療師,將能確保您做出的不只是「看起來很像的動作」,而是真正地從正確解剖位置,沿著正確路徑移動。

▎人體狀態有別


這句話跟「體質」無關,而是經過開刀與放射治療,人體的淋巴地圖就已經改變了

下刀部位、癌症摘除的淋巴管部位、放射治療(導致淋巴管纖維化)的部位,此處的淋巴管功能原則上是缺損的,這就像道路坍方,用路人要繞道行駛,咦,那我的放射治療有做到腹部、鼠蹊部、後腰部,這樣我還能照著影片做引流嗎?


在腫瘤的整治過程中,會以顯影劑來輔助確認週邊淋巴結是否受感染,因此過程中會需要切除(前哨)淋巴結( (Sentinel) lymph node),但摘除部位的淋巴通路隨即缺失,等於少了一條可供淋巴流通的途徑。(圖/Patient resource


因此請務必確認:這篇文章介紹的是「通用版」的自我引流,即使人體的淋巴管構造生來都一樣,但未必真正吻合您的個人狀況

▎水腫程度不等


人體會有差異,水腫也是!有些人腿部只是鬆鬆脹脹的而已,有些人腿部隨著開刀/化療/放射治療而出現水腫,而有些人腿部已經僵硬到不行、甚至連腹部都開始腫脹,不同程度的水腫,還能用同樣的自我引流來做處理嗎

雖然這段自我引流手法可以幫助(尚未發生淋巴水腫的)各位朋友們做預防,但是真正發生淋巴水腫的朋友,在水腫肢段也可能會出現局部纖維化、疤痕範圍過大或過硬、某段正常運作的淋巴管因故阻塞、或是有出現開放傷口或潰瘍等等特殊狀況,需要請治療師使用特殊手法處理

▎(怒)那到底幹嘛還要用這段影片教自我引流啊?


當然是要做了,你才會知道治療師存在的意義啊!通用版的手法基本上對於淋巴水腫的預防還算是可以做到的,即使不管上面幾點狀況,也還是能夠發揮基本功能,但是您還是可以斟酌以上因素的重要性,選擇要自己先照影片做自我引流、還是要請治療師規劃一段符合自己真實狀況的自我引流

▎總之,這段影片不會讓您白學!


基本上這段自我引流法可以當作是主幹,若在某些步驟遇到個人的特殊狀況可請治療師做微調,所以這個自我引流還是值得參考的。

【而且,有一些人是不適合做引流的】


接下來的腿部自我淋巴引流,非常重要的是要排除感染問題,特別是要觀察腹部、腿部範圍是否有開放傷口!尤其是以下徵象:紅腫熱痛、感覺疼痛、觸摸時會痛或覺得熱、人發燒或覺得不舒服。若有以上問題請洽詢門診醫師、必要時請儘速前往急診。(以上警示譯自影片前言

另外,我也建議若有尚未穩定的身體狀況,請不要隨意自行引流:
  • 癌症情形尚未獲得控制
    例如:癌症有轉移(即第四期)、或是尚未取得主治醫師同意⋯⋯
  • 全身或患部正在進行感染或發炎
    例如蜂窩性組織炎、敗血症⋯⋯
  • 身體或患部狀況不佳
    例如:白血球數量不足、急性過敏、有尚未控制的開放性或封閉性傷口⋯⋯
  • 身體有阻塞性或出血性問題
    例如:靜脈栓塞、心肌梗塞、各種阻塞問題
  • 心臟疾病

也許您並沒有以上重大狀況,但畢竟自我引流往往是在無人監看的狀況下施行,因此仍有一些特殊情形請務必一同謹慎斟酌

補充:而若是接受過淋巴靜脈吻合手術的患者,在傷口穩定後也可接受引流,但是由於身體的淋巴地圖已有不同,因此還是需要透過專業治療師規劃最適合您的引流路徑

【下肢自我引流示範】


在這裡引用一則來自加拿大 Princess Margaret Cancer Centre 的上肢自我引流教學影片,請注意:請務必在自行實施自我引流之前,先向整合退腫治療師學習正確的方法;若沒有為淋巴水腫部位進行正確的引流,可能會有反效果。(以上警示譯自影片官方網頁內容)


下肢自我引流的影片採分段解說,內容非常詳細!此為第一段影片,可至影片的官方網頁處點選收看完整連續播放版影片,或點選以下每步驟的標題各別觀看哦!

— 淋巴系統將會於頸處將淋巴液送回到靜脈內,因此需先開通頸部的淋巴系統 —
如果不方便徒手幫頸部做引流,可以用以下運動代替,每則運動重複5次:
A. 點頭運動:下巴碰胸口,再抬頭向上看。
B. 轉頭運動:水平轉頭看肩膀,再回正,換邊再做一次。
C. 頸部側彎運動:把頭彎向肩膀,再回正,換邊再做一次。

每步驟的標題都可以點開看影片哦!
  1. 雙手輕貼在腹部(手放輕鬆不施力),鼻子吸氣、嘴巴吐氣,慢而深地呼吸,並控制吸氣與吐氣時間等長。重複深呼吸 5 次,在每次呼吸之間可以稍休息一下。
  2. 透過縮肩膀的方式,找到鎖骨上方的凹窩,雙指放在凹窩處(單手或雙手、雙手平行或交叉皆可),輕輕地用J字型路徑,在鎖骨邊緣向下且向內伸展皮膚、終止處放鬆皮膚。重複 15 次。
  3. 雙手貼平於耳下、頸部二側,輕輕將皮膚往後伸展、往下逐漸放鬆(單手或雙手皆可),重複 15 次。
  4. 雙手平貼於髮線下、頸部後方,輕輕將皮膚向中央的脊椎伸展、往下逐漸放鬆(單手或雙手皆可),重複 15 次。


    — 若您雙腿皆水腫,建議先完成以下 5.~11. 單側引流,再接著做另一側 —
  5. 手平貼在水腫側的腋下,輕柔地朝向頸部方向、向內向上方平壓 15 次。此部分可以稍微大力一些。
    ➡️ 替代運動:「手夾在腋下、一邊轉肩膀」或「聳肩、停止、慢慢放下」,重複 5 次。
  6. 體側
    手平貼在水腫側的髖部,從髖部向上方、一路引流至腋下(逐步引流,交替牽動皮膚&放鬆),重複 5 次。

    — 以下進入到腿部引流,為求舒適,可以有幾個小策略 —
    A. 腳踩小凳子、或腳放在高椅子上
    B. 翹腳,使腳踝放在膝上
    C. 需要時使用枕頭、或是隨時變換姿勢
    D. 注意不要彎背、扭手腕或手掌
    E. 可以一邊引流搭配深呼吸,讓引流過程更有效
  7. 腿上段、中段、膝上段、側段
    【腿上段、中段、膝上段】一手放在大腿內側、一手放在大腿後側,一步步輕輕往大腿外側引流,每段重複 3 次。
    (請注意兩手各別的引流方向,大腿內側的手是逐步斜行往外、大腿下方的手則是逐步斜行往腿側。)
    【側段】大腿側段引流則用雙手,逐步從膝上方的高度,引流過髖部外側、往腋下結束,重複 3 次。

    如大腿般(以及後面 9. 小腿)等較長的肢段,則分段逐步進行引流。(圖/摘自影片

  8. 膝部
    手放在膝後方,雙手停留在原處,向內、向上以J字型引流,重複 15 次。
  9. 小腿上段、中段、踝上段
    一手放在小腿前側、一手放在小腿後側,一步步輕輕的往膝部引流,每段重複 15 次。
    僵硬組織的加強手法
    可以用四指指頭平壓該處,輕壓後朝向膝部放鬆(非深壓手法),隨著組織慢慢變軟、手法要越來越輕,重複數次直到感覺該處軟化。或是您也可以用雙手輕輕擠壓。這部分建議由治療師實際確認您的組織狀況後現場建議、教導,以維安全與效果。)
  10. 【踝部】手指貼著腳踝兩側,輕壓後往膝部伸展、放鬆(非深壓),重複 5 次。
    【足部】手掌貼住足背,向上方伸展後放鬆,重複 5 次。
    ➡️替代運動:「腳踝下壓、上翹」和「順時鐘&逆時鐘轉腳踝」,重複 5 次。
  11. 用大拇指與食指輕捏住趾頭,逐步引流至趾根,往腳踝方向伸拉皮膚後放鬆,重複 5 次。

就我的經驗,自我引流適合做為淋巴水腫的預防、初期淋巴水腫的緩解,而已被確診為淋巴水腫、正在進行整合性退腫服務的朋友,此時通常會將服務重心放在:由治療師進行徒手淋巴引流與壓力技術(包括繃帶技術與壓力袖套/手套/襪套),此時自我引流作為輔助角色,單純進行自我引流,並不能保證可以完整處理淋巴水腫或其他水腫問題

【理想退腫,與專門治療師共同規劃最好】


再次提醒各位:自我引流並不能取代完整的整合性退腫服務!而單獨使用壓力袖套/手套/襪套、或是單獨使用復健科常見的循環機,也無法有效率地消退淋巴水腫

同時您也必須注意到,雖然常規性的自我引流、壓力輔具、以及循環機儘管對於某些朋友而言是有效的,但慢性淋巴水腫的處理上,需要更進一步地在徒手技術上與壓力技術上做個人化的調整,會有更理想的效果。

務必選擇具有醫護背景、同時受過徒手淋巴引流證照訓練的治療師,實際評估您的水腫狀況後,規劃整合性退腫計劃——包括徒手淋巴引流、壓力技術、退腫運動、以及自我照護策略教學,是最完整的措施!