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2017年10月2日 星期一

【淋巴引流】癌症術後淋巴水腫,上肢自我引流(Self-MLD)示範



「我的手沒有出現水腫,那麼搭飛機還要戴壓力袖套嗎?醫生說可以不用戴,但是如果發生水腫了,那麼應該怎麼辦?」

「有時候手好像會脹賬、重重的,感覺好可怕!不早點消腫的話就會變成大象手了,但是又要怎麼消腫呢?」

「醫生只說要小心預防淋巴水腫,可是沒有說手水腫的時候到底該怎麼辦,遇到突發狀況該怎麼處理?」

有任何狀況當然是要先求診,但是狀況發作的當下,哪有辦法隨時去掛號看醫生呢?先學習自我引流的技術,就能夠幫助自己應付突發的水腫相關問題。


【先說醜話——這篇文章只是原則而已,最正確的自我引流,還是要由治療師當面教導】


為了讓大家真正確實得到專業幫助,因此我先列出五則治療師的叮嚀,或著也預告各位若只看影片自學引流可能會遇到何種困難。

▎力道很難拿捏


淋巴引流的力道極輕,但是你知道:到底有多輕嗎

初始淋巴管分佈在真皮層與皮下組織的深度、並非肌肉層,只能夠足以「牽動皮膚且不施壓」的力道才能完整引流。若力道過重,那麼就會像被壓扁的水管一樣,液體是無法在管腔內流動的。老實說一路受訓過來的治療師都覺得力道超級細微難抓到爆炸。


淋巴水腫的力道非常輕巧,大約等同於一枚硬幣放在皮膚上的壓力。(圖/Pixabay)

是的,單純按圖索驥並無法反映出力道的正確性,最好是有治療師確認力道,才能成功引流,不小心做得太重,反而可能有反效果

▎手技不只一種


除了力道之外,技法上也有差別。這是因為影片為求簡單易學,所以有做簡化,大致上只採用雙指牽拉、四指平推的動作,但在 Dr.Vodder 所設計的徒手淋巴引流技術,在不同部位或用途上還有各類手法,例如旋轉、泵送、雨刷⋯⋯等等變化。

▎引流路徑對嗎


不清楚淋巴管走向就做引流,就像自助旅行沒有地圖一樣,可能走錯路還不曉得。

除了方向、順序之外,更要懂得這些手法的原則就是在於跨越「分水嶺(Watershed)」——也就是身體淋巴管線分佈密度較低的部位,要用雙手確實地把液體帶越國境,才能達成引流。


被分水嶺(Watershed,紅線)分隔的淋巴流域,各有最適合回流到的部位,
正面半身如腋下淋巴結(Axillary Nodes)或腹股溝淋巴結(Inguinal nodes)。
(圖/A.D.A.M. The Human Body, Lymphatic System)

第一次做自我引流的人,要在(看起來霧煞煞的)皮膚上找到確切位置,就像在森林裡面找到自己現在到底是站在地圖上的哪個點。熟悉淋巴管分佈的治療師,將能確保您做出的不只是「看起來很像的動作」,而是真正地從正確解剖位置,沿著正確路徑移動。

▎人體狀態有別


這句話跟「體質」無關,而是經過開刀與放射治療,人體的淋巴地圖就已經改變了

下刀部位、癌症摘除的淋巴管部位、放射治療(導致淋巴管纖維化)的部位,此處的淋巴管功能原則上是缺損的,這就像道路坍方,用路人要繞道行駛,咦,那我的放射治療有做到頸部/胸骨/雙側的乳房,這樣我還能照著影片做引流嗎?

治療前的淋巴結路徑皆完整(圖左),而前哨淋巴結(Sentinel nodes,圖中)與腫瘤若經過切除後,
那麼摘除部位的淋巴通路隨即缺失(圖右)。如此等於是少了一條可供淋巴流通的途徑。
(圖/National Cancer Institute

因此請務必確認:這篇文章介紹的是「通用版」的自我引流,即使人體的淋巴管構造生來都一樣,但未必真正吻合您的個人狀況

▎水腫程度不等


人體會有差異,水腫也是!有些人手臂只是鬆鬆脹脹的而已,有些人手臂隨著開刀/化療/放射治療而出現,而有些人手臂已經僵硬到不行、可能需要繃帶技術來做處理了,不同程度的水腫,還能用同樣的自我引流來做處理嗎

雖然這段自我引流手法可以幫助(尚未發生淋巴水腫的)各位朋友們做預防,但是真正發生淋巴水腫的朋友,在水腫肢段也可能會出現局部纖維化、疤痕範圍過大或過硬、某段正常運作的淋巴管因故阻塞、或是有出現開放傷口或潰瘍等等特殊狀況,需要請治療師使用特殊手法處理

▎(怒)那到底幹嘛還要用這段影片教自我引流啊?


當然是要做了,你才會知道治療師存在的意義啊!通用版的手法基本上對於淋巴水腫的預防還算是可以做到的,即使不管上面幾點狀況,也還是能夠發揮基本功能,但是您還是可以斟酌以上因素的重要性,選擇要自己先照影片做自我引流、還是要請治療師規劃一段符合自己真實狀況的自我引流

▎總之,這段影片不會讓您白學!


基本上這段自我引流法可以當作是主幹,若在某些步驟遇到個人的特殊狀況可請治療師做微調,所以這個自我引流還是值得參考的。

【而且,有一些人是不適合做引流的】


接下來的手部自我淋巴引流,非常重要的是要排除感染問題,特別是要觀察肩頸、胸部、手部範圍是否有開放傷口!尤其是以下徵象:紅腫熱痛、感覺疼痛、觸摸時會痛或覺得熱、人發燒或覺得不舒服。若有以上問題請洽詢門診醫師、必要時請儘速前往急診。

若您有尚未穩定的身體狀況,請不要隨意自行引流:
  • 癌症尚未獲得控制
    例如:還沒開始進行正規癌症療程癌症有轉移(即第四期)⋯⋯
  • 全身或患部正在進行感染或發炎
    例如蜂窩性組織炎、敗血症⋯⋯
  • 身體或患部狀況不佳
    例如:白血球數量不足、急性過敏、有尚未控制的開放性或封閉性傷口⋯⋯
  • 身體有阻塞性或出血性問題
    例如:靜脈栓塞、心肌梗塞、各種阻塞問題
  • 心臟疾病

也許您並沒有以上重大狀況,但畢竟自我引流往往是在無人監看的狀況下施行,因此仍有一些特殊情形請務必一同謹慎斟酌

補充:而若是接受過淋巴靜脈吻合手術的患者,在傷口穩定後也可接受引流,但是由於身體的淋巴地圖已有不同,因此還是需要透過專業治療師規劃最適合您的引流路徑

【上肢自我引流示範】


在這裡引用一則來自加拿大 Princess Margaret Cancer Centre 的上肢自我引流教學影片,請注意:請務必在自行實施自我引流之前,先向整合退腫治療師學習正確的方法;若沒有為淋巴水腫部位進行正確的引流,可能會有反效果。(以上警示譯自影片官方網頁內容)



  1. 深呼吸
    雙手放在肚子上(確保是使用腹式呼吸),緩慢的吸氣與吐氣,將節奏儘量拉慢而長,重複深呼吸 15 次,喚醒整體的淋巴循環。
  2. 開通頸部淋巴結
    主要促進淋巴液在此處回歸至靜脈。雙指放在鎖骨上方,向頸部的下前方伸展、終止處放鬆(呈現J字型,也就是單方向的流動,而不是畫圈搓揉),重複 15 次。
  3. 頸側
    雙手貼平於頸部二側,向後下方伸展、放鬆,重複 15 次。完整疏通頸部周圍。
  4. 頸後
    雙手貼平於頸椎旁二側,向中央伸展、放鬆,重複 15 次。完整疏通頸部周圍。


    — 若您為雙側患者,則以下 5. 6. 7. 8. 請在未照射放療的皮膚部位進行 —
    — 若您僅摘除淋巴結而未做放射治療、或是放射並未波及鎖骨以上,可直接跳至 12. —
  5. 開通對側腋下淋巴結
    手平貼無水腫側的腋下,輕柔地往內上方平壓 15 次。 以利接受來自水腫處的淋巴液。
  6. (疤痕按摩,這部分請在治療師實際確認您的疤痕狀況之後現場教導;此步驟略過並不會影響自我引流效果。)
  7. 患側胸口引流至頸部
    自胸部(盡量避免影響傷疤)以四指併攏的方式,慢慢地往上牽引皮膚並放鬆,一步步向頸部移動,從胸口到頸部移動 15 趟。幫助淋巴液引流至頸部淋巴結。
  8. 患側胸口引流至健側胸口
    自胸部(兩腋下連線之下,盡量避免影響傷疤)以四指併攏的方式,慢慢地往對側牽引皮膚並放鬆,一步步向沒有水腫的胸口移動,可以單手或雙手做,移動 15 趟。幫助淋巴液引流至功能良好的健側腋下淋巴結。

    — 若腹部、體側部分沒有出現水腫,則以下 9. 10. 11. 可略過 —
  9. 開通腹股溝淋巴結
    將手平放在腹股溝線內側(靠近丹田XD),往身體裏面平壓 15 次。
  10. 體側引流至腹股溝
    自胸側以四指併攏的方式,慢慢地往下牽引皮膚並放鬆,一步步地沿著體側向下移動、並且轉彎往腹股溝為止,移動 15 趟。幫助淋巴液引流至功能良好的腹股溝淋巴結。
  11. 患側胸口引流至腹股溝
    自胸下以四指併攏的方式,慢慢地往下牽引皮膚並放鬆,一步步地從腹部向下移動至腹股溝為止,移動 15 趟。幫助淋巴液引流至功能良好的腹股溝淋巴結。
  12. 患側上臂引流至頸部淋巴
    • 直線:
      先從上臂、跨過肩頭、往頸部方向做引流 15 次。
    • 腹面:
      從手臂的內側,將淋巴液引流至手臂側線 15 次。上臂較長,可分段做,但每個部位都要做 15 次。
    • 背面:
      從手臂的後方,將淋巴液引流至手臂側線 15 次。上臂較長,可分段做,但每個部位都要做 15 次。 
  13. 患側全手臂引流至頸部淋巴結
    • 上臂-在上臂近端、遠端各別做引流 15 次。
    • 前臂背面(手心向下)-在前臂近端、遠端各別做引流 15 次。
    • 前臂正面(手心向上)-在前臂近端、遠端各別做引流 15 次。
    • 手部引流 
      手背:從手腕至手掌的順序,依序逐點往手肘方向做引流 15 次。
      手心:一樣的方式做引流 15 次。
    • 手指引流
      每一指從指跟至指尖的順序,依序用前兩指、逐點往手掌方向做引流 15 次。請務必確保手指的前後左右面都能做到引流

就我的經驗,自我引流適合做為淋巴水腫的預防、初期淋巴水腫的緩解,而已被確診為淋巴水腫、正在進行整合性退腫服務的朋友,此時通常會將服務重心放在:由治療師進行徒手淋巴引流與壓力技術(包括繃帶技術與壓力袖套/手套/襪套),此時自我引流作為輔助角色,單純進行自我引流,並不能保證可以完整處理淋巴水腫或其他水腫問題

【理想退腫,與專門治療師共同規劃最好】


再次提醒各位:自我引流並不能取代完整的整合性退腫服務!而單獨使用壓力袖套/手套/襪套、或是單獨使用復健科常見的循環機,也無法有效率地消退淋巴水腫

同時您也必須注意到,雖然常規性的自我引流、壓力輔具、以及循環機儘管對於某些朋友而言是有效的,但慢性淋巴水腫的處理上,需要更進一步地在徒手技術上與壓力技術上做個人化的調整,會有更理想的效果。

所以,請務必選擇具有醫護背景、同時受過徒手淋巴引流證照訓練的治療師,實際評估您的水腫狀況後,規劃整合性退腫計劃——包括徒手淋巴引流、壓力技術、退腫運動、以及自我照護策略教學,是最完整的措施!