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2018年1月5日 星期五

【淋巴引流】一般水腫(Pheriperal edema, 週邊水腫)&淋巴水腫(Lymphedema)的機轉差異


(註明:這篇文章所提及的水腫,以肢體水腫為主,與器官水腫(如肺水腫、肝水腫等等狀況)較無相關。)

「經過癌症治療,從現在起我要多看水腫的資訊,才能改善淋巴水腫!」(咦?)

「醫生說我就是沒有常常把手抬高,所以才會發生淋巴水腫的!」(咦?)

「既然我的水腫問題就是淋巴不通,我就趁優惠多去做做淋巴排毒吧!」(咦?)

等一下,這兩個水腫差很多啊!

坊間的資訊,往往只有「水腫/退腫」兩個字(如:喝XX茶就能消水腫練氣功消水腫...),或是把很多資訊都套上「淋巴」兩個字(如:彈跳床增加淋巴運作輕壓淋巴就能瘦臉...),殊不知這些只是一招半式,未必真的提供您對症下藥的資訊。

這篇文章將引用教學影片、還有自製對照圖,分辨出一般水腫與淋巴水腫的差別。



【運輸體液變多 vs. 代謝功能變弱】


先想想:人體到底是發生什麼事情,所以才會水腫?

簡單來說,流入組織的水分多、排出的水分少,自然就會水腫了;就像人吃得多、但消耗得少,就會肥胖,這兩者道理滿類似的XD 但是:為什麼人處在同樣的生活環境下,還是有人腫、而有人不腫呢?

  • 要碼就是「水量多」=行為造成水分流入組織多=動態性水腫
  • 要碼就是「排得少」=淋巴功能先天或後天損害=機械性水腫

簡而言之,就是從淋巴系統的功能是否正常來做區分。



當人體運輸能力,足以將淋巴載量輸送完畢時(圖表淺綠色格子處),身體就不會發生水腫;就算淋巴系統本身功能受損,只要在運輸的能力範圍內,也會有不發生水腫的情況。(圖/筆者提供)


水腫可以比喻為是個「過勞」的問題,但是過勞的原因有什麼呢?是公司業務量大、人力資源不足、當然也有公司會同時發生這兩種問題(覺得功德無量)...

所以回推到水腫的模式,水腫發生的狀況也就可以想像成這三種,也就是身體系統問題、液體流量問題、以及兩者兼具。
  • 動態性缺失(Dynamic insufficiency)
    人體積存的水分過多,已超出一般正常循環/淋巴系統結構與功能正常情況下所能負擔的量(例:腎臟疾病、心臟疾病)。
    不論淋巴系統是否正常,只要的負荷,
    → 久站/久坐後的水腫,術後水腫,肌肉運動過量的水腫
  • 機械性缺失(Mechanical insufficiency)
    淋巴系統構造受損(例:手術傷害)、或功能不全(例:發炎、藥物作用),使得身體運輸力下降,因此蛋白質沈積在組織細胞間;組織滲透壓上升,水分容易滯留細胞,造成水腫。
    淋巴管或淋巴結結構受損,使得運輸能力受損,蛋白質沈積在組織中,造成水分滯留、形成水腫外觀。
    → 淋巴結摘除後的淋巴水腫,脂肪水腫(脂肪不正常堆疊造成淋巴功能損害)
  • 合併型缺失(Combined insufficiency)
    二者綜合。身體運輸能力減少、同時身體待排除的水分量也相當多,飽受內憂與外患的威脅!

但是上面的狀況並非絕對,有些人淋巴系統功能缺損,但是還是能夠將液體回流順暢;有些人只是稍微站久一點,但是腿就開始腫脹不適。

也就是說,除了水腫的原因之外,我們也要明白:每個人的水腫發生難易度不同!這也是為什麼有些人就是水腫人,有些人老是自由自在,跟水腫一點關係也沒有。

無論如何,若要處理水腫問題,就必須要了解自己的水腫從何而來...


【一般水腫x週邊水腫x靜脈曲張x慢性靜脈功能不全的原理】


(影片作者/Osmosis


一般人口中的腿部水腫,通常是由於循環系統功能低下所致,其中最關鍵的環節,就是來自於「靜脈血回流不良」這點問題。


靜脈的任務是:將身體各處血液回流至心臟。(此圖取自影片第 34 秒)


動脈循環(Arterial circulation,紅字)帶著血液從心臟離開,動脈的壓力較高,這是因為心臟要有足夠力道(約120mmHg),才能將血液推送至身體各處。相對的,靜脈循環(Venous circulation,藍字)則是要將血液帶回心臟,靜脈壓力較小(約 5mmHg),因此週邊骨骼肌的收縮,是幫助靜脈血回到心臟的主要力量之一



骨骼肌的收縮擠壓,能夠幫助血液回流。(此圖取自影片第 1 分 31 秒)


經過骨骼肌的收縮、擠壓,能夠讓靜脈血液前進。

在站著的時候,因為受到地心引力(Gravity,綠字)的關係,肌肉收縮時,血還是很難完全 像蔣公一樣一路單方向向上回流,基於靜脈都還有瓣膜(Valves,藍字)在擋著,所以肌肉一面收縮、瓣膜一面在底下擋著,強迫血液一致往上,人體的血液就能回到心臟去了。


靜脈如何擴張?是因為血液量積聚,到某個程度是連瓣膜也擋不住的(此圖取自影片第 1 分 37~57 秒)




靜脈曲張(Varicose vein)是靜脈又彎又粗的異常形態,通常都發生在腿部。

但有些人的靜脈血回流狀況很糟,血液一直都上不去(註:可能是因為缺乏活動、血液循環本身功能較弱、年老或退化導致肌肉加壓效果差...),那麼血液就會積在這段靜脈裡面。

積久了,那麼血管壁也會撐大,但瓣膜的大小還是一樣的,管壁撐大會使得瓣膜失去了「關門」的作用,最後血液再也擋不住,就會持續往下流,於是下游的靜脈,就也一路不停的讓靜脈血持續累積下去,惡性循環...

直到血液過量積聚到血管擴大變形,那就是我們所知道的「靜脈曲張」。


靜脈曲張不只是反映在皮膚表面,其實深層組織也會發生靜脈曲張的效應。(此圖取自影片第 2 分 22 秒)


靜脈曲張(Varicose veins,標題藍字)這件事情很常發生在皮膚淺層的血管,而事實上人體還有埋在肌肉裡的深層靜脈(Deep veins),也有連接兩者的連結靜脈(Collateral veins),這些血管也可能會發生上述的問題。


整體關於靜脈回流不佳導致的症狀,都是屬於「靜脈功能不全」的範圍。(此圖取自影片第 4 分 19 秒)


至於深層靜脈如果真的發生類似情況,那麼就是我們所說的慢性靜脈功能不全(Chronic venous insufficiency, CVI),而這是一連串靜脈循環相關的病變。

這樣的狀況會引起局部肌肉與組織的發炎(註:所以會覺得痠痛腫脹),因此導致纖維化或甚至潰瘍,其他還有色素沈澱、瘙癢、疼痛、以及水腫的問題。

對!終於看到「水腫(Edema,褐字)」了吧

說了那麼多,這類的水腫,是由於回流不及的血液積聚在血管內,結果液體從血管滲出到組織,造成組織積聚水分後的肢體腫脹。

比較完整的稱呼,應該是「週邊水腫(Pheriperal edema)」

【淋巴水腫的原理】


(影片作者/Osmosis


至於淋巴水腫是什麼呢?

千萬不要把淋巴水腫想成是「進階版的週邊水腫」啊!因為這件事情跟循環系統、靜脈、血液是沒有直接關係的


水腫有非常多種,而淋巴水腫,是特指由淋巴液所造成的腫脹現象。(此圖取自影片第 11 秒)



先來個說文解字,淋巴水腫(Lymphedema)是由「淋巴(Lymph)」與「水腫(Edema)」兩個字組合而成的。

也就是說:淋巴系統裡面的液體(淋巴),沒有好好待在淋巴館內,而是跑去身體組織內積聚了起來的現象(水腫)

那至於淋巴系統是怎麼運作的?就要先再度複習一下循環系統。


水腫有非常多種,而淋巴水腫,是特指由淋巴液所造成的腫脹現象。(此圖取自影片第 1 分 9 秒)



動脈段(紅色區塊)把含氧血傳到微血管網(Capillary bed),進行物質交換後,靜脈段(藍色區塊)則是把缺氧血送回心臟。

微血管網穿插於組織細胞(Cells,方格狀圖案)之間,因為細胞並不會緊密連結,細胞與細胞之間會有一些空隙,這個空隙會由組織間液、以及各種結締組織所填充,在生理學上會以「細胞間隙」來特別稱呼。

總之,可以想像我們人體的組織是很紮實的,並且充滿著各種物質


淋巴系統專門協助靜脈傳輸一些大分子物質回流。天啊這也太眼花(此圖取自影片第 1 分 9 秒)


淋巴系統也是遍佈於人體各地的網路。在組織裡,部分液體會被推送到「輸入淋巴管(Afferent Lymphatic Cailaries,紫字)」,而這些成分包括了組織間液、蛋白質、細胞碎片、細菌,其實您會注意到:這些都是尺寸較大的分子、無法透過靜脈回流

淋巴管內,也都有像靜脈一樣的、單方向防止逆流的瓣膜、還有外層的平滑肌,這些構造幫助淋巴液體朝向淋巴結的方向流回去



淋巴管一路延伸,會串連淋巴結,直到最後,從胸管與右淋巴總管併入靜脈系統。(此圖取自影片第 1 分 48 秒)


各位都非常熟悉淋巴結(Lymph node,圓形圖案)這個結構。

淋巴結就像是淋巴管的檢查哨一樣,淋巴液在淋巴管的旅途中,都會不時地通過淋巴結。這是因為淋巴結裡頭有相當多的免疫球蛋白,能夠幫助淋巴液保持免疫上的安全,到最後,健康且無病害疑慮的淋巴液,就會透過胸管(Thoracic duct,紫字)與右淋巴總管(Right thoracic duct,紫字,或又稱為 Right lymphatic duct)流回雙側的鎖骨下靜脈與頸靜脈,一同再度進入到全身的血液循環路徑中。

因此淋巴系統,路程雖與靜脈獨立,但實際上也是人體循環網路的重要成員。


淋巴循環路上出現障礙,導致淋巴液積聚在淋巴管內造成的高濃度物質水腫,就是淋巴水腫。(此圖取自影片第 2 分57 秒)


對照上面週邊水腫的例子,我想大家心裡應該就知道淋巴水腫是怎麼來的了。

若淋巴路徑上產生(任何原因的)缺失,例如淋巴結被摘除、淋巴管受損害等等,使得液體就堆在組織間隙無法離開,造成淋巴水腫。

但是淋巴水腫為何會這麼嚴重到變成「大象手」或「大象腳」呢?是因為淋巴液的成分,跟一般的組織液成分不同——組織內所積聚的是蛋白質濃度較高的大分子物質

這樣的環境會促使巨噬細胞(Macrophage,不規則圖案)為了想要行使免疫任務,而進入組織,在這過程中,巨噬細胞放出發炎反應物質,使得細胞發炎、損害,結締組織與疤痕組織持續增厚,使得患肢纖維化,這就是淋巴水腫到最後又硬又沈重的原因!

(對,就是管路不通、然後管徑擴大、辦膜失衡、淋巴液又回漏到組織間隙裡,組織就這樣又被東西填滿到脹爆了...)

【兩種水腫本質不同,但都可接受整合性退腫治療!】




所以,這兩種水腫的組成成分特性、還有水腫病灶路徑(靜脈 or 淋巴管)不同,在臨床上並不能夠互相類比。

但是這兩種水腫,都能夠透過非手術性的整合退腫治療(Combined decongestive treatment, CDT)——也就是徒手淋巴引流、壓力衣物、繃帶技術,以及自我保健處方來改善

當然這兩種狀況,要透過手術治療也是可以的,像是週邊水腫可以開刀將靜脈切除、或是針對曲張處施打硬化劑使萎縮,淋巴水腫可以開刀直接切除組織、或是透過淋巴靜脈接合術來開通新的淋巴路徑。

然而手術方式,並無法改變水腫的生理環境。整合性退腫治療的原理,正是迎合水腫成因、順應自然的專業技術。
  • 徒手淋巴引流
    能夠透過外力,幫助管線與辦膜、甚至組織內的液體回流。
  • 繃帶與壓力衣物
    能夠施予持續性的壓力,從體外加壓輔助組織提高滲透壓,營造不容易讓液體滲出到組織的環境(繃帶也可軟化纖維化患處、或是積聚過久的腫脹部位,適合用於第二級以上的淋巴水腫)。
  • 自我保健處方
    包括正確的退腫運動(讓身體正確產生「骨骼肌收縮、使液體回流」的幫浦效應)、皮膚照護(以免造成局部感染)、還有正確的日常預防觀念。

而幫助水腫的最佳方式,就是由接受過正統整合性退腫治療師訓練的治療師,直接實地評估、介入、並且解答您的疑惑!目前全台灣持有 Vodder 認證整合性退腫治療師的人數僅有十位,請不要錯過能夠正確應對水腫困擾的機會!