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2019年1月28日 星期一

【癌症復健】放射治療做完後,一定要長久注意放射性纖維化的復健



「天氣一變冷,整塊肌肉都變得好緊好痛!」
「原本可以開口吃飯,但是現在怎麼覺得嘴巴綁綁的?(頭頸癌)」
「復健做的很好,但是最近胸口怎麼又漸漸緊痛起來了?(乳癌)」

許多接受過放射治療的癌症患者,在天冷時、或久未活動時,放療區域皮膚跟肌肉都會變得特別緊繃、疼痛、或是不利活動,這時候,您必須要認識放射性纖維化(radiation-induced fibrosis)是什麼!


【放療後的正常恢復過程,卻是纖維化的成因】


放射線帶來的是穿透的傷害,打出的射線一路上不論是皮膚、肌肉、腺體(例如汗腺或唾腺...)、器官等等,都會產生纖維化,進一步各自影響功能,且影響長遠!

當身體細胞接受到放射線的當下,就是損傷的開始,即使放射治療療程結束後身體仍有自然癒合的功能,但是癒合後的組織因為其 DNA 變化,而無法完全恢復成以往的原生組織、取而代之的是缺乏彈性的組織,所以即便患者沒有再接受放射治療,還是會有放射性纖維化此一後遺症

放射性纖維化是由細胞 DNA 的變異所導致的病理結果,造成患處組織永久地失去了原本的柔軟度與生理條件,反而變得僵硬、難以活動。(圖/網路公開論文

放射性纖維化的進程,簡單分為以下四步驟:
  1. 發炎反應
    放射性傷害誘發了發炎反應,高能量的放射線不僅破壞癌細胞,照射區域內的健康細胞也會遭受波及。
  2. 細胞聚集
    許多免疫細胞因接受到發炎的訊息,前往該區域協助,透過化學物質來召集基質纖維母細胞,也促使間葉基質分化。
  3. 轉移分化(Transdifferentiation)
    轉移分化是指:細胞或組織可能在特殊的理化因素之下,由原本的類型轉變為其他類型。而在此例中,纖維母細胞(Fibroblasts)受到放射線作用,而轉移分化成為肌纖維母細胞(Myofibroblasts)。
  4. 組織沈積
    化學物質後續促成更多生化反應,讓這裡出現越來越多的肌纖維母細胞,久之,原本柔軟的組織,失去了原本該有的細胞基質與血管,而是被增生的肌纖維取代

就像平常褲子破了要補,但是無論如何,補起來的地方一定與原本布料質感有落差,甚至背後還會加補丁呢!(圖/_Alicja_Pixabay

身體的各種傷害,無法達到百分之百的完美癒合,其中的不完美,就是該處軟組織的異常表現。


【放療後不只是皮膚出狀況,背後還有長遠問題】


放射性纖維化通常在放療後數個月起即發生,通常患者與放射線的接觸分量越多,放射性纖維化的風險就會越高,患者依據不同的放射治療部位而承擔各種動作功能、以及生理運作的困難。

  • 放射性纖維化的普遍表現
    皮膚僵硬增厚、肌肉縮短、肌肉萎縮、關節活動度受限、黏膜部位纖維化、潰瘍、淋巴水腫、組織通道狹窄、疼痛、骨質疏鬆。
  • 頭頸癌相關表現
    牙關緊閉、口腔乾燥、聲音品質降低、吞嚥困難、頸神經叢病變。
  • 乳癌或肺癌相關表現
    臂神經叢病變、呼吸困難、肩部或胸部動作困難。
  • 腹盆腔惡性腫瘤相關表現
    頻尿增加、喪失生殖功能喪失、性交困難。

▍動作功能問題


纖維化後的範圍常見的是動作功能問題,像是肌肉首先會因為更多僵硬的纖維,所以患者會覺得肌肉「緊緊的」,緊久了整體軟組織失去柔軟度會縮短,讓患者覺得「動作中被拉扯」,或著肌肉跨過的關節會攣縮 ,也就是關節失去活動度,讓人覺得「關節打不開」,造成包括嘴巴張不開、脖子轉不動、手抬不高等困擾⋯⋯如此減少了患者的日常生活功能。


頭頸癌患者接受放射治療過後,胸鎖乳突肌(Sternocleidomastoid, SCM)疼痛且肌肉痙攣,甚至可以明顯看到明顯的肌肉輪廓。(圖/網路公開論文

▍生理運作問題


若纖維化發生在不同器官或組織,就會產生複雜的的生理運作問題;首先血管受傷而供血減少,週邊神經受傷缺氧就會更加敏感,所以很多人除了肌肉緊縮疼痛之外,也有不明的局部神經痛,有時感覺「刺刺的」、「痛痛的」。汗腺也會無法排汗而失去溫度調節功能。皮脂腺無法分泌也會讓皮膚越來越乾燥。


放射治療過後造成的皮膚表面毛細血管擴張(Telangiestasias)與纖維化。照片所示部位分別為:(A)鎖骨上窩(Supraclavicular fossa)、(B)右測乳房與腋下。(圖/網路公開論文

【用復健來改善既成的放射性纖維化】


雖然放射性纖維化在病理上是長久問題,但透過復健團隊的持續介入,還是能夠逐漸幫助患者在日常生活上、身體功能上、或是衛教觀念上有所改善。

▍復健運動


即使放射線會損害肌肉,但透過治療師個別化的評估、臨床推理、復健運動介入,仍可恢復關節活動度、增進肌力、軟化僵硬肌肉,這些肌肉骨骼層面的恢復就是日常生活功能的基礎,也能夠鼓勵身體生理運作更佳。

除了放射區域「直接的/立即的」動作功能損傷,長期下來,放射性纖維化仍會帶來患者「後續的/慢性的」不舒適或身體工作效率低下,例如患者可能有適應治療而帶來的姿勢不良、組織粘黏、或是五十肩/肌腱炎/扭傷等等容易引發的肌肉骨骼問題。

因此治療師除了評估與治療之外,還能更積極的融入身體訓練、或逐漸恢復原有的日常運動習慣,儘量擴大患者的身體效能;現今海內外也有許多治療師將禪柔運動(Gyrokiness)、皮拉提斯(Pirates)、或是水療(Hydrotherapy)等項目融合到癌後復健中。

以下分享一些各癌別患者們適合的伸展運動影片:

▍徒手技術


由於放射線一路上波及各類組織,所以除了肌肉骨骼外,各類別的組織狀況也同時帶來了大大小小的症狀。

因此依照治療師本身的技術能力、處理經驗、以及臨床推理思考的不同,也可能會將復健治療過程中多方融合徒手淋巴引流(Manua lymph drainage)、筋膜操作技術(Fascia manipulation)、內臟筋膜鬆動術(Visceral manipulation)、肌內效貼布(Kinesio taping)等相關技術,多方恢復各組織與週邊器官的運作性。


▍多專業配合


如果放射性纖維化誘發出特殊的功能障礙,那麼患者可以同時併行不同專業的治療,例如:
  • 輔具需求或無障礙空間設計
    可由具有甲類輔具評估人員身份的物理/職能/語言治療師進行輔具評估,透過合適輔具來改善生活中的功能不便。
  • 淋巴水腫
    可由具有整合退腫治療師資格的醫護人士予以特殊介入,目前台灣已有復健科醫師、物理/職能/語言治療師、護理師背景的醫護夥伴取得此資格,在台灣各地的各級單位提供服務。
  • 語言治療或吞嚥治療
    若頭頸癌患者有額外的語言或吞嚥功能受損,可在語言治療師的指導之下進行語言治療、吞嚥治療。

很多人都會把肌肉比喻成橡皮筋,若是橡皮筋老化了、無法再拉回到原本的長度,那該怎麼活動呢?更何況放射性纖維化除了危及肌肉功能,其他不同深度的組織與細胞也是一同遭殃的,多面向的復健團隊介入可以將復健效率提高!(圖/neonbrandUnsplash

若有出現異常的急性症狀,例如感染問題、發炎症狀、甚至疑似腫瘤活動的現象,也需要立即尋求各科醫師的診治


【復健所打好的功能基礎,要由患者帶入生活中】


放射線帶來身體從裡到外、嚴重度不一、而且是「永久的」病理問題,因此放射性纖維化需要多面向、持之以恆的整體復健介入,綜合起來,有效率的恢復生活功能。

但是復健並不是指單純把自己交給復健團隊就好!最重要的實踐之道,是患者也要同步與各專業人員學習,建立自我照顧的能力,把臨床治療室內的任何復健方案帶入到真實的生活情境,如此才能有更進一步幫助自己恢復理想的舒適生活。

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